Aile içi şiddet nedeniyle aile mahkemesinden koruyucu tedbir verilmesi talebi dilekçesi örneği

……….. AİLE MAHKEMESİ  HAKİMLİĞİ’NE 

TEDBİR İSTEYEN: Ad Soyad (T.C Kimlik No: ……………..)
ADRES:
ALEYHİNE TEDBİR İSTENEN: Ad Soyad (T.C Kimlik No: ……………..) (Şiddet uygulayan kişinin bilgileri yazılacaktır.)
KONUSU: 6284 Sayılı yasa gereği önleyici ve koruyucu tedbir kararı verilmesi istemidir.
AÇIKLAMALAR:
Eşim ………….  ile ……… tarihinde evlen­dim. Bu evlilikten ……….doğumlu, ………… adında müşterek çocuğumuz bulunmaktadır.
Eşim bana ve çocuklara sürekli şiddet uygulamakta, bizi sürekli tehdit etmektedir.
Uğramış olduğum şiddet nedeniyle karakola şikayetçi oldum. Hastaneye sevkim yapıldı ve bu hususta darp raporu düzenlendi.
Gerek benim, gerekse müşterek çocuğumuzun can güvenliği bulunduğundan, 6284 Sayılı yasanın sağladığı tüm koruyucu ve önle­yici tedbirlerin alınmasını, şiddet uygulayan eşimin evden uzaklaştırılmasını, benim ve çocuklarımın geçimi için aylık …………. TL tedbir nafakası bağlanmasını talep ediyorum.
Aleyhine tedbir talep edilen eşim, aylık ………. TL maddi gelire sahiptir. Dolayısı ile talep etmiş olduğum tedbir nafakasını ödeyebilecek maddi güçtedir.
SONUÇ VE İSTEM: Yukarıda açıklamaya çalıştığım ve resen gözetilecek nedenlerle;
1-6284 sayılı yasa gereğince, alınabilecek tüm koruma ve önleme tedbirlerine hükmedilmesini
2-Kendim ve çocuklar için aylık…………… -TL. nafakaya hükmedilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.

Ad /Soyad / İmza

EKLER: Eşin gelir durumununa ilişkin belgeler
Şiddet gördüğünüze ilişkin belgeler (Karakol ifade tutanağı, doktor raporu vs)