……………AİLE MAHKEMESİ HAKİMLİĞİ’NE

 
DAVACI       : Ad-Soyad-Adres (Tc Kimlik No:)
DAVALI       : Ad-Soyad-Adres (Tc Kimlik No:)
DAVA          : Boşandığım eşimin soyadını kullanma izni verilmesi talebidir.
AÇIKLAMA :

1-Davalı ile …… Aile Mahkemesinin …./….. Esas …/….. karar sayılı ilamı ile boşandık. Karar ………….. tarihinde kesinleşmiştir. [Ek-1 Kesinleşmiş boşanma ilamı]

2-Uzun yıllar evlilik soyadımı kullandığım için resmi kurumlarda sorunlar yaşamaktayım. Ayrıca çevre tarafından da o soyadı ile tanındığımdan dolayı sorunlar çıkmaktadır.

3-Davalı  eski eşim ile soyadını kullanma hususunda görüşülmüş ve kendisinin de bizzat bu hususta onayı tarafımca alınmıştır. Sayın mahkemenize çağırılıp dinlenmesi halinde bu husus teyit edilebilir.

DELİLLER  : TMK 173/2 maddesi, nüfus kaydı, tanık beyanları ve her türlü yasal delil

SONUÇ         : Yukarıda arz ve izah ettiğim nedenlerle;
1-Boşandığım eşimin soyadı olan  …..  soyadını kullanmama izin verilmesini,
2-Yargılama giderlerinin üzerimde bırakılmasına karar verilmesini arz ve talep ederim.
Davacı

………